時(shí)間：2022-08-24
前言：循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測正迅速應(yīng)用于癌癥患者的臨床診療，同時(shí)ctDNA的行業(yè)規(guī)范也逐步建立中。2022年6月，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會(huì)發(fā)表了《ctDNA高通量測序臨床實(shí)踐專家共識(shí)（2022年版）》；2022年7月6日，歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO）發(fā)布了關(guān)于ctDNA在腫瘤患者中臨床應(yīng)用前景的綜述，詳細(xì)介紹了目前ctDNA的檢測方法及臨床使用的優(yōu)勢(shì)和不足，指明了應(yīng)用前景。
ctDNA概述 ctDNA 通常由腫瘤細(xì)胞主動(dòng)分泌或在腫瘤細(xì)胞凋亡或壞死過程中釋放入循環(huán)系統(tǒng)中的 DNA片段，長度132~145 bp。 在健康人群中，血漿DNA主要來自造血細(xì)胞，血漿DNA濃度從0-100ng/毫升不等。在癌癥患者中，來自腫瘤的血漿DNA
（即ctDNA部分）比例各不相同。理論上，ctDNA代表了許多不同腫瘤亞克隆釋放的DNA混合物，ctDNA會(huì)攜帶來源于腫瘤細(xì)胞相關(guān)的遺傳學(xué)特征。
ctDNA潛在臨床應(yīng)用
ctDNA 會(huì)攜帶來源于腫瘤細(xì)胞相關(guān)的遺傳學(xué)特征，如基因突變、甲基化、擴(kuò)增或重排等，因此ctDNA具有多種潛在的臨床應(yīng)用，包括用于疾病篩查、分析早期疾病的特征、治療后檢測分子殘留病灶（MRD）、預(yù)測復(fù)發(fā)、對(duì)晚期癌癥進(jìn)行基因分型、早期評(píng)估治療效果、監(jiān)測反應(yīng)和識(shí)別耐藥機(jī)制（圖1）。
圖1.癌癥患者ctDNA檢測的臨床應(yīng)用和疾病不同階段的預(yù)期DNA水平
ctDNA影響因素 ——ctDNA 水平一般呈動(dòng)態(tài)變化 影響因素 說明 1.腫瘤病理組織類型、部位、分期、腫瘤負(fù)荷等因素 /。每2年進(jìn)行腹部MRI(首選)或CT，靜脈造影劑或不造影劑 2.大量其他來源的DNA干擾 如其他正常細(xì)胞或白細(xì)胞來源的DNA，與ctDNA一起被稱為，游離 DNA（cell free DNA，cfDNA） 3.克隆性造血細(xì)胞產(chǎn)生的cfDNA攜帶的基因突變信息可能會(huì)干擾ctDNA檢測結(jié)果。 其突變基因還受不同內(nèi)外因素影響（包括年齡、吸煙、種族和腫瘤治療等） 如ASXL1突變?cè)谖鼰熣咧懈患?，DNA損傷應(yīng)答（DDR）基因（TP53、 PPM1D、CHEK2）突變?cè)诮邮芊派洹K類藥物和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑治療的腫瘤患者中更為常見 4.不同采樣時(shí)間可能影響 ctDNA 含量 半衰期短。每1-2年進(jìn)行腹部MRI或CT檢查，靜脈造影劑或不造影劑 5.藥物治療影響ctDNA含量 如：非小細(xì)胞肺癌患者接受酪氨酸激酶抑制劑治療后，ctDNA含量在24 h達(dá)到頂峰，隨后快速降低，提示藥物會(huì)影響ctDNA含量
ctDNA檢測分析技術(shù)的建議 01
用于ctDNA分析的采血時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床問題仔細(xì)選擇，因?yàn)椴煌囊蛩貢?huì)影響ctDNA的釋放（例如，接受治療、并發(fā)炎癥過程、手術(shù)）。對(duì)于手術(shù)后檢測MRD，理想情況下應(yīng)該發(fā)生在術(shù)后至少1周，對(duì)于愈合時(shí)間較長的大手術(shù)，可能發(fā)生在2周或更長時(shí)間。對(duì)于檢測晚期癌癥基因分型，在積極治療有反應(yīng)或治療緩解的腫瘤時(shí)應(yīng)避免采血，以最大限度地減少假陰性結(jié)果。
02
根據(jù)處理時(shí)間和檢測方法謹(jǐn)慎選擇血液樣本的采集管，如STRECK管或EDTA采血管。
03
如果血漿樣本暫不進(jìn)行 ctDNA 提取，應(yīng)在-80℃ 長期儲(chǔ)存，使溫度變化最小，并盡可能減少反復(fù)凍融。
04
假陰性（實(shí)際存在于腫瘤中時(shí)無法識(shí)別感興趣的突變）是ctDNA分析的一個(gè)重要問題，可能是由于所分析的血漿DNA水平較低、檢測靈敏度不足或未從腫瘤中脫落所致。
05
CHIP是ctDNA測試中假陽性的常見原因，在詢問通常含有克隆性造血（CHIP）突變的基因時(shí)，對(duì)于臨床可操作的腫瘤抑制基因檢測，如DNA修復(fù)基因，建議同步檢測血漿DNA和白細(xì)胞DNA。對(duì)于這樣的檢測，建議常規(guī)采集接受血漿ctDNA檢測的患者的白細(xì)胞，以便在必要時(shí)有可用的樣本來排除CHIP。
06
癌癥易感基因中的致病胚系突變可以在ctDNA（如BRCA1、BRCA2、PALB2）中被檢測到，而對(duì)這些變異的檢測需要進(jìn)行體細(xì)胞突變還是胚系突變的驗(yàn)證試驗(yàn)。
07
臨床基因分型分析在未來應(yīng)該需要達(dá)到能夠評(píng)估腫瘤純度的水平，以允許對(duì)未檢測到的結(jié)果進(jìn)行預(yù)測，并允許真陰性預(yù)測。這可以通過信息學(xué)分析實(shí)現(xiàn)，例如通過在足夠高的基因比例下檢測突變，或進(jìn)行交叉純度分析檢測某種腫瘤，以排除CHIP的影響。
晚期癌癥基因檢測建議
液體活檢有較高的可分析性以及臨床特異性，對(duì)于有意義的陽性結(jié)果，可能會(huì)用于常規(guī)臨床實(shí)踐。但是必須考慮到ctDNA檢測的局限性。
考慮到液體活檢的優(yōu)勢(shì)——快速以及檢測的方便，建議在組織基因檢測前進(jìn)行一次液體活檢，尤其是對(duì)于那些晚期腫瘤以及無法進(jìn)行組織活檢的患者。
當(dāng)腫瘤進(jìn)展時(shí)，無論是未經(jīng)治療或者經(jīng)過一線治療后，應(yīng)該采集用于液體活檢的標(biāo)本。當(dāng)腫瘤對(duì)藥物反應(yīng)時(shí)，樣本ctDNA檢測的敏感性就下降了。
對(duì)于晚期癌癥的基因檢測，臨床實(shí)踐中 RT-PCR、數(shù)字 PCR 和 NGS 檢測之間的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤特異性背景下的可用性和可治療的基因突變數(shù)量來決定。
應(yīng)該謹(jǐn)慎解釋ctDNA檢測到的腫瘤易感基因（如BRCA1/2，PALB2）；應(yīng)該通過檢測區(qū)分體細(xì)胞突變和胚系突變。
鑒于一定的臨床敏感性和陰性預(yù)測值，未檢測到可治療的基因突變的液體活檢結(jié)果應(yīng)提示進(jìn)行再次組織檢測。對(duì)于專家來說，如果可以確認(rèn)樣本中存在足夠的 ctDNA 純度，則可以不需要進(jìn)行再次檢測。
ctDNA 檢測對(duì)基因融合和拷貝數(shù)的敏感性較低，如果可行，應(yīng)在組織中檢測這些突變。
所有腫瘤醫(yī)生都應(yīng)該有機(jī)會(huì)接觸分子腫瘤委員會(huì)，在早期接受教育以確保對(duì)結(jié)果的正確解釋，并討論疑難病例以確保做出適當(dāng)?shù)臎Q定。
小試牛刀 關(guān)于ctDNA小知識(shí)小U要考考大家咯！ (判斷題）1、循環(huán)腫瘤DNA (ctDNA)是由腫瘤細(xì)胞主動(dòng)分泌或腫瘤細(xì)胞在凋亡或壞死過程中釋放入循環(huán)系統(tǒng)的DNA片段？ （點(diǎn)擊選項(xiàng)，彈出綠色為答對(duì)）
(判斷題）2、其他如正常細(xì)胞或白細(xì)胞來源的DNA，與ctDNA一起被稱為游離DNA（cell free DNA，cfDNA）？ （點(diǎn)擊選項(xiàng)，彈出綠色為答對(duì)）
(判斷題）3、對(duì)于大部分癌癥患者來說，基于組織的檢測仍然是最佳方案，因?yàn)閏tDNA無法檢測基因融合和拷貝數(shù)變異? （點(diǎn)擊選項(xiàng)，彈出綠色為答對(duì)）
參考文獻(xiàn)： 1、《ctDNA高通量測序臨床實(shí)踐專家共識(shí)（2022年版）》 2、Pascual
J.et al. ESMO recommendations on the use of circulating tumour DNA
assays for patients with cancer: a report from the ESMO Precision
Medicine Working Group. Ann Oncol. 2022 Jun 9:S0923-7534(22)01721-5.
doi: 10.1016/j.annonc.2022.05.520. 說明：本次如有錯(cuò)誤，請(qǐng)至公眾號(hào)平臺(tái)留言，敬請(qǐng)批評(píng)指正，屆時(shí)我們將于下期進(jìn)行更正聲明。
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