在目前的分析中，沒有考慮腎切除術、積極監(jiān)測、局部治療策略和最佳支持治療，主要關注的是初始全身治療的選擇和選擇標準。重要的是，決策樹中包含的參數不是建議的，而是由專家自己選擇的。因此，并非所有決策樹都包含相同的參數。通過比較決策標準的每一個組合，分析決策樹的共識和差異。

專家選擇的決策標準是①體能狀態(tài)[PS, 臨床適合(PS 0-1) vs不適合(PS 2)]，②國際轉移性腎細胞癌數據庫聯盟（IMDC）危險分組(低危vs中危vs高危)，③程序性死亡配體1 (PD-L1)狀態(tài)[陽性(pos) vs陰性(neg)]，④zugzwang (ZZ，強迫獲得快速反應)，以及⑤免疫檢查點抑制劑治療禁忌(ICI 禁忌vs無ICI禁忌)。

專家組選擇的針對轉移性透明腎細胞癌（mccRCC）一線治療方案有：舒尼替尼（Sun）、培唑帕尼（Paz）、替沃扎尼（Tivo）、卡博替尼（Cabo）、伊匹單抗/納武利尤單抗（Ipi /Nivo）或帕博利珠單抗/阿昔替尼（Pembro/Axi）。

在IMDC低危風險患者中，接受含ICI的藥物的承受能力是最重要的因素。只有3位專家對所有患者進行TKI單藥治療。對于無ICI禁忌的患者，大多數專家(7/11位)選擇帕博利珠單抗/阿昔替尼作為一線治療。2位專家使用舒尼替尼或培唑帕尼治療，1位專家使用伊匹單抗/納武利尤單抗或替沃扎尼。對于ICI禁忌癥患者，7位專家給予舒尼替尼或培唑帕尼，3位專家給予替沃扎尼和一位選擇卡博替尼（見圖1）。

圖1.低危風險組患者決策樹

mccRCC：轉移性腎透明細胞癌；No CI：無禁忌癥；ICI：免疫檢查點抑制劑；Ipi /Nivo ：伊匹單抗/納武利尤單抗；Pembro/Axi：帕博利珠單抗/阿昔替尼；Sun：舒尼替尼；；Paz：培唑帕尼；Tivo：替沃扎尼；Cabo：卡博替尼；A-K代表11個中心單位。

中度危險組患者，影響治療決策的因素有很多，治療選擇中最重要的條件是ICI是否有禁忌癥。2位專家關注PD-L1狀態(tài)，在中度風險情況下，PD-L1陽性導致2位專家把卡博替尼更換為伊匹單抗/納武利尤單抗，其中1位專家是在高危情況下，把帕博利珠單抗/阿昔替尼更換為伊匹單抗/納武利尤單抗。

在ICI禁忌的患者中，有7個中心選擇卡博替尼， 4個中心分別給舒尼替尼或培唑帕尼。在沒有ICI禁忌的情況下，大多數中心選擇伊匹單抗/納武利尤單抗或帕博利珠單抗/阿昔替尼。這兩個中心，PD-L1狀態(tài)是決策考慮的一部分，它決定了患者是接受伊匹單抗/納武利尤單抗還是帕博利珠單抗/阿昔替尼（見圖2）。

圖2.中危風險組患者決策樹

Cabo：卡博替尼；CI：禁忌癥；ICI：免疫檢查點抑制劑；Ipi /Nivo ：伊匹單抗/納武利尤單抗；mccRCC：轉移性腎透明細胞癌；Paz：培唑帕尼；Pembro/Axi：帕博利珠單抗/阿昔替尼；Sun：舒尼替尼；Tivo：替沃扎尼；ZZ：zugzwang. A-K代表11個中心單位。

IMDC高風險患者的治療選擇與中風險患者相似。然而，zugzwang不再影響治療選擇，更常選擇伊匹單抗/納武利尤單抗。

在ICI禁忌患者中，6位專家選擇卡博替尼，5位專家選擇舒尼替尼或培唑帕尼。在無ICI 禁忌的高危風險組患者中，PD-L1狀態(tài)是一個中心選擇的決策標準：伊匹單抗/納武利尤單抗是PD-L1陽性患者的首選治療方案，帕博利珠單抗/阿昔替尼是PD-L1陰性患者的首選。另有一個中心用舒尼替尼或培唑帕尼治療體能狀況不佳、無ICI禁忌的患者。7個中心對無ICI禁忌的高危風險患者開具伊匹單抗/納武利尤單抗，無論PD-L1狀態(tài)如何；而3個中心在這種情況下選擇帕博利珠單抗/阿昔替尼（見圖3）。

圖3.高危風險組患者決策樹

Cabo：卡博替尼；CI：禁忌癥；ICI：免疫檢查點抑制劑；Ipi /Nivo ：伊匹單抗/納武利尤單抗；mccRCC：轉移性腎透明細胞癌；Paz：培唑帕尼；Pembro/Axi：帕博利珠單抗/阿昔替尼；Sun：舒尼替尼；Tivo：替沃扎尼. A-K代表11個中心單位。

以下是大多數(>50%)治療中心在這些特定情況下選擇的治療策略：帕博利珠單抗/阿昔替尼用于低危風險無ICI禁忌癥患者；伊匹單抗/納武利尤單抗用于PD-L1陽性且無ICI禁忌的中?；颊?；伊匹單抗/納武利尤單抗用于PD-L1陰性、體能狀況良好、無ICI禁忌且無zuzwang的中?；颊?；伊匹單抗/納武利尤單抗用于ICI無禁忌的高危患者（見圖4）。

圖4. 決策樹僅表示實現多數參數的組合

Cabo：卡博替尼；CI：禁忌癥；ICI：免疫檢查點抑制劑；Ipi /Nivo ：伊匹單抗/納武利尤單抗；mccRCC：轉移性腎透明細胞癌；Paz：培唑帕尼；Pembro/Axi：帕博利珠單抗/阿昔替尼；Sun：舒尼替尼；Tivo：替沃扎尼；ZZ：zugzwang.

對mcCRCC一線治療算法的分析表明，有以下治療選擇：伊匹單抗/納武利尤單抗、帕博利珠單抗/阿昔替尼、卡博替尼、替沃扎尼、舒尼替尼、或培唑帕尼。它還揭示了幾個決策標準，即績效狀態(tài)、IMDC風險組、PD-L1 狀態(tài)、zugzwang 和免疫治療禁忌癥。同時發(fā)現專家之間決策存在顯著差異，這也表明了來自隨機試驗的數據應用于日常實踐是如何被不同理解的。

研究出處：Aeppli, S. et al. First-line treatment of metastatic clear cell renal cell carcinoma: a decision-making analysis among experts. ESMO Open 6, 100030, doi:10.1016/j.esmoop.2020.100030 (2021).

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